Capsulitis

Iz ovog članka naučit ćete: što je rak kapsulitis, uzroci i mehanizam razvoja patologije, faktori rizika. Vrste, faze, kako liječiti kapsulitis ramenog zgloba.

Autorica članka: Stoyanova Victoria, liječnica 2. kategorije, voditeljica laboratorija u liječničko-dijagnostičkom centru (2015–2016).

Kapsulitis ramena je upala sinoviuma i kapsule, što rezultira difuznim (jednoličnim) oštećenjem vezivnog tkiva i nedostatkom pokretljivosti (smrznuto rame).

Kliknite na fotografiju za povećanje

Patologija se razvija nakon traume ili na pozadini različitih bolesti (na primjer, dijabetes melitus). Pravi uzrok nije poznat, vjeruje se da nastaje zbog oštećenja živčanog tkiva, što uzrokuje metaboličke poremećaje, upalu i ožiljke kapsule ramenog zgloba (fibroza).

Karakteristična je jasna promjena u fazama bolesti - porast i izumiranje simptoma. Isprva se pojavljuje bol u ramenu, koja se pogoršava naglim pokretima, a noću brine. To razdoblje traje do godinu dana, tada bol prestaje, zamjenjuje ga bezbolno ograničenje pokretljivosti - "smrznuto" rame.

U 50% slučajeva bolest završava oporavkom bolesnika i bez liječenja, nakon 1-2 godine obnavlja se pokretljivost ramena i radna sposobnost, ograničena u prvim fazama bolesti. U 90% bolesnika ostaju različiti poremećaji (umanjenja pokretljivosti različitog stupnja - od manjeg do ozbiljnog).

Kapsulitis ramena je uobičajena bolest (prevalenca je oko 2% svih bolesti ramenog zgloba), u riziku od:

  • žene (dijagnosticirana im je patologija 3-5 puta češće od muškaraca);
  • starije osobe u dobi od 50 do 70 godina (80% slučajeva);
  • bolesnici sa šećernom bolešću (10 do 35% slučajeva kapsulitisa);
  • ljudi koji su operirani zbog bolesti ramenog zgloba;
  • profesionalni sportaši, glazbenici.

Djeca (mlađa od 16 godina) se ne razbole od kapsulitisa. To je zbog dobre elastičnosti, brzog oporavka i zarastanja vezivnog tkiva (kapsula nema vremena da se ožiljka i promijeni u velikoj mjeri).

Kapsulitis je opasan, može uzrokovati invalidnost, invalidnost. Pravovremenim liječenjem bolest se može u potpunosti izliječiti. U naprednim slučajevima, pokretljivost ramena može se obnoviti samo za 80-85%, konzervativnim ili kirurškim metodama.

Ako sumnjate na kapsulitis zgloba ramena, oni se obraćaju reumatologu, artrologu, ortopedskom traumatologu (s traumatičnim porijeklom bolesti).

Mehanizam razvoja bolesti

Kapsula ramenog zgloba gusta je i elastična membrana vezivnog tkiva koja ga okružuje. Njegova je unutarnja površina obložena slojem stanica (sinovijalna membrana) koji stvaraju intraartikularnu tekućinu.

  • snažno prožet živčanim završecima i krvnim žilama;
  • hermetički (nema rupa, odozgo i dolje raste zajedno s periosteumom zgloba);
  • štiti spoj od oštećenja;
  • pruža prehranu zglobnih površina i rast zdrave hrskavice.

Zbog traume ili na pozadini određenih bolesti (dijabetes melitus, cervikalna osteohondroza, srčani udar) oštećuje se živčano tkivo kapsule, to uzrokuje metaboličke poremećaje i prehranu tkiva na staničnoj razini, upalni proces.

Kao rezultat takvih patoloških promjena:

  1. Upala kapsule i sinovij prekriveni su vlaknastim ožiljcima (normalno, funkcionalno tkivo zamjenjuje se gustim ožiljcima).
  2. Vezno tkivo gubi elastičnost i čvrstoću.
  3. Zidovi kapsule se debljaju, postaju gusti.
  4. Ona smanjuje veličinu, smanjuje se (obično se u zglobnu kapsulu stavi oko 12 ml tekućine, s kapsulom - samo 2 ml).
  5. Produljenim tijekom na nekim mjestima tkivo kapsule se lijepi, raste i tvori adhezije (ljepljivi ili ljepljivi kapsulitis).

U fazi 2 bolesti degenerativne promjene kapsule (zamjena tkiva vlaknastim ožiljcima) dovode do potpune anestezije (živčani završeci su ozbiljno oštećeni, pokreti postaju bezbolni, rame "zamrzne") i ukočenost zgloba. Kosti i hrskavične površine zgloba nisu zahvaćene.

U posljednjoj fazi obnavljaju se funkcije živčanih tkiva i ramena, ali u 90% bolesnika ostaju manje ili više značajna ograničenja pokretljivosti ramenog zgloba.

Uzroci patologije

Pravi uzroci razvoja bolesti nisu poznati. Pretpostavlja se da se vezivno tkivo kapsule upali i podvrgne fibrotskim promjenama zbog oštećenja živčanog tkiva i posljedičnog poremećaja staničnog metabolizma i prehrane.

Mogu se pojaviti promjene:

  • zbog ozljede, oštećenja;
  • nakon operacije;
  • zbog monotonog, stalnog opterećenja na ramenima.

Kardiovaskularne bolesti (srčani udar)

Prirodno starenje vezivnog tkiva (kod osoba starijih od 50 godina)

Spol (3-5 puta češće se dijagnosticira kod žena)

Kronične zarazne bolesti

Profesionalna opterećenja (sportske ozljede, probe i sviranje glazbenih instrumenata, naporan i monoton fizički rad)

Nedostaci strukture ramenog zgloba

Vrste bolesti

  1. Traumatični ili primarni kapsulitis. Nastaje zbog oštećenja vezivnog tkiva kao posljedica udarca, modrice, pada, dislokacije, operacije na ramenskom zglobu. Karakterizira ga spor razvoj, očiti simptomi se pojavljuju neko vrijeme nakon ozljede..
  2. Idiopatski ili sekundarni kapsulitis. Razlozi porijekla nisu poznati, u riziku su bolesnici sa šećernom bolešću, cervikalnom osteohondrozom, mentalnim poremećajima, drugim bolestima i poremećajima strukture ramenog zgloba. Upalni proces je intenzivniji, simptomi su izraženiji nego kod traumatskog kapsulitisa.

Uz protok i popratne simptome, kapsulitis se događa:

  • akutna (s izraženim znakovima);
  • kronični (s blagim, zamagljenim, izumrlim simptomima).

Ostali nazivi za kapsulitis

Kapsulitis pripada skupini upalnih bolesti periartikularnog tkiva (periartikularna), na drugi način patologija se naziva:

  • ljepljivi kapsulitis (ljepilo);
  • adhezivni artritis;
  • "Smrznuto" rame (ovaj naziv najtačnije karakterizira jedan od glavnih znakova patologije - bezbolno ograničenje pokretljivosti);
  • humeroskapularni periartritis (1882. takvo je ime predložio liječnik koji je prvo opisao "smrznuto" rame, kasnije je taj naziv dobio po svim upalnim bolestima periartikularnog tkiva - bursitisu, tendinitisu i drugima);
  • fibrozna ankiloza ramena (u fazi stvaranja adhezija, adhezija vlaknastog tkiva koja ograničava pokretljivost zgloba).

U znanstvenoj literaturi naziv "kapsulitis ramenog zgloba" češći je od ostalih. Zbog činjenice da su kapsula i sinovijalna membrana zgloba uključeni u proces, neki izvori spominju "kapsulitis bursa", ali ovo je pogrešan naziv patologije.

Tipični simptomi

Bolest karakterizira postupni razvoj:

1. Početni (bolni) stadij

Počinje iznenada, popraćeno rastućom dubokom, bolnom boli, koja se pojačava naglim pokretima ruku i noću kada pacijent leži na ramenu. Bol malo popušta u prisilnim položajima (osoba traži položaj u kojem se malo smanjuje), teško je dovesti ud u leđa, okretati se prema van i prema unutra (povući i dovesti ruku savijenu u laktu, prema van i prema unutra), bezbolno je moguće podići samo ispred sebe. Bol se javlja ne samo aktivnim, već i pasivnim pokretima (kada liječnik pokušava povući ruku natrag, napolje). To razdoblje traje od 3 do 12 mjeseci, što duže traje, to je teže i duže obnoviti pokretljivost ramena u budućnosti..

2. Vršna (druga) faza

U ovoj fazi bol umire, ali pokretljivost u zglobu je ozbiljno ograničena - rame je "smrznuto", teško je pomaknuti ruku na stranu, nemoguće je potpuno je podići, staviti je iza leđa (stadij traje od 4 do 12 mjeseci). Pri pokušaju prevladavanja ukočenosti (na primjer, podizanje ruke više nego inače u ovoj fazi), pojavljuje se oštra bol u ramenu.

3. Faza utapanja ili odmrzavanja (treća)

Ukočenost zgloba postupno nestaje (u 90% bolesnika raspon pokreta se vraća za 80%). Ostalo može imati različita oštećenja - od manjih do ozbiljnih ograničenja pokretljivosti (faza traje od 12 mjeseci do 2, povremeno do 4 godine).

Bolest ne ide uvijek prema klasičnoj shemi, bilo kakvo oštećenje u fazi utapanja može dovesti do pojave boli, do pogoršanja bolesti.

Pacijentova radna sposobnost je ograničena u svim fazama patologije, ali u prva 2 (u bolnim i vršnim fazama) osoba ima ozbiljnih poteškoća s samoozdravljenjem.

Stadiji kapsulitisa. Kliknite na fotografiju za povećanje

Dijagnostika

Kako razumjeti da osoba ima kapsulitis? Jedan od glavnih simptoma bolesti u prvoj fazi je bol i ograničenje aktivnih i pasivnih pokreta u ramenu:

  • bolno je neovisno povlačenje ruke, savijene u laktu, od tijela prema van;
  • boli kad to rade drugi (liječnik);
  • ponekad je nemoguće izvaditi ruku (zbog jake boli).

Dijagnostički simptomi kapsulitisa ramenog zgloba u sljedećoj (vrhuncu) fazi:

  • bez boli;
  • ograničenje opsega aktivnih pokreta (teško je staviti ruku iza leđa, pacijent ga ne može pomicati na isti način kao zdrav).

U trećoj fazi rame se počinje "razvijati", "odmrzavati".

Instrumentalna dijagnostika uz pomoć koje se dijagnoza potvrđuje:

  1. Artrografija (metoda rendgenskih zraka s uvođenjem kontrastnog sredstva) omogućuje vam određivanje smanjenog volumena zglobne kapsule (od 12 ml u normi do 2-3 ml u patologiji).
  2. Za isključenje sličnih bolesti (aseptična nekroza glave humerale, artritis, hondromatoza, subakromijalni bursitis) propisani su klinički testovi krvi i MRI..

liječenje

Pravovremenim liječenjem bolest se može u potpunosti izliječiti, iako 90% bolesnika ima različita ograničenja pokretljivosti, češće manje, rjeđe teška, što narušavaju kvalitetu života. Metode terapije biraju se ovisno o stadiju bolesti..

Konzervativna terapija

U prvoj fazi (bolno) propisuju se lijekovi koji ublažavaju simptome bolesti (bol, upala):

  • nesteroidna protuupalna, sredstva protiv bolova u injekcijama, tabletama i mastima (Diklofenak);
  • s jakom boli - kortikosteroidi u injekcijama u zglob (Metipred), analgetska blokada supskakapularnog živca.

Učinkovito ublažava elektroforezu ramena kortikosteroidima (hidrokortizon).

Kliknite na fotografiju za povećanje

U drugoj fazi se ne propisuju lijekovi, ali se široko koriste različite metode fizioterapije, koje poboljšavaju opskrbu krvlju tkivima i pomažu u vraćanju pokretljivosti zglobova:

  • vježbe fizikalne terapije usmjerene na postupno istezanje zgloba kapsule (izvode se svakodnevno, nekoliko puta, povećavajući opterećenje i raspon pokreta);
  • laserska terapija;
  • magnetoterapija;
  • refleksologija (akupunktura);
  • blato i parafinsko grijanje.

U završnoj fazi (kada se rame počne "odmrzavati"), patologija se uspješno liječi setom fizioterapijskih vježbi.

Primjeri vježbe terapije za kapsulitis ramena. Kliknite na fotografiju za povećanje

kirurgija

Kirurško liječenje zgloba provodi se:

  1. Ako konzervativno liječenje ne uspije.
  2. S stvaranjem vlaknastih adhezija, ukočenost ramena, prijeteći invalidnost.

Nekomplicirana artroskopska (minimalno invazivna) operacija provodi se pod općom anestezijom. Kirurški instrumenti i sonda s optičkim uređajem na kraju umetnuti su kroz nekoliko malih ureza u zglob. Sve informacije s optičke sonde idu na ekran monitora. Tijekom operacije, kirurg:

  • izlučuje vlaknaste adhezije;
  • uklanja područja sinoviuma, čime se povećava pokretljivost zgloba.

Oporavak nakon što se pojavi unutar 2-4 mjeseca (80-85%).

Lijevo - rezultat artroskopije zdravog ramenog zgloba, s desne strane - zahvaćeno kapsulitisom. Kliknite na fotografiju za povećanje

Ponekad se koristi druga metoda liječenja kapsulitisom - zatvorena ekspanzija kapsule. Postupak se izvodi pod općom anestezijom, ručno:

  • rame je fiksirano;
  • ortopedski kirurg posebnim pokretima (trzajima) pomiče pacijentovu ruku na način da nadvlada otpornost spojenih tkiva razbijajući adhezije koji sprečavaju pokret ruke u zglobu ramena.

Ako postupak ne pomogne prvi put, ponovite ga (nakon mjesec dana). Za vraćanje pokretljivosti ramena nakon zatvorenog istezanja potrebno je do 2 mjeseca.

Primarni izvori informacija, znanstveni materijali o toj temi

  • Ekstra artikularne bolesti mekih tkiva mišićno-koštanog sustava, Astapenko M. G. Moskva, 1975..
  • Bolno rame, periartritis skafola i sindrom ruke u ramenu. Zulkarneev R. A. Izdavačka kuća Sveučilišta Kazan, 1979., str. 284–309.
  • Složeni regionalni sindrom boli kao varijanta kronične neuropatske boli, članak. Novikov A. V., Yakhno N. N. RMZh, 2001, br. 25, str. 1152–1160.
  • Patologija zgloba ramena. Ramena-scapularni periartritis. Zbogom pojmu: od aproksimacije do specifičnih nozoloških oblika, članak. Belenky A. G. „Consilium medicum“, 2004., br. 2.
  • Sindrom boli u ramenu: moderni pristupi dijagnozi i liječenju, članak. Nikiforov A.S., Mendel O.I. RMZh, 2006., br. 8, str. 621-623.

Ljepljivi kapsulitis ramena (smrznuto rame)

Što je ljepljivi kapsulitis ramena?

Smrznuto rame, poznato i kao ljepljivi kapsulitis ramena, uobičajeno je bolno stanje koje utječe na sposobnost pomicanja ramena.

Ljepljivi kapsulitis ramena smanjuje normalno kretanje u zglobu i, u nekim slučajevima, može u potpunosti spriječiti kretanje ramena.

Bol i ukočenost u ramenu najčešći su simptomi smrznutog ramena.

Koliko je čest ljepljivi kapsulitis?

Većina slučajeva smrznutog ramena javlja se kod ljudi u dobi između 40 i 60 godina. Ova bolest je češća kod žena nego kod muškaraca. Procjenjuje se da ljepljivi kapsulitis može utjecati na 1 od 20 osoba.

Točan uzrok smrznutog ramena nije u potpunosti razumljiv, iako se čini da je češći kod ljudi s određenim medicinskim stanjima, poput dijabetesa (dugotrajno stanje uzrokovano previše glukoze u krvi).

Simptomi ljepljivog kapsulita ramena

Ljepljivi kapsulitis ramena je bolan, uporna krutost ramenog zgloba što otežava obavljanje punog raspona normalnog pokreta ramena.

Možda će vam biti teško obavljati svakodnevne zadatke poput

Neki osjećaju da nikako ne mogu pomicati rame, zbog čega se ovo stanje naziva "smrznuto" rame.

Stadiji ljepljivog kapsulitisa

Simptomi ljepljivog kapsulita ramena sporo napreduju i obično se javljaju u tri različita stadija koji traju nekoliko mjeseci ili godina. Međutim, simptomi smrznutog ramena mogu se uvelike razlikovati od osobe do osobe..

Tri faze smrznutog ramena opisane su u nastavku.

Prva razina

Tijekom prve faze rame će lagano boljeti i postati ukočeno prije nego što postane vrlo bolno. Bol je često jača noću i kada osoba leži na zahvaćenoj strani. Ova faza traje od 2 do 9 mjeseci.

Druga faza

Druga faza naziva se stadij adhezije. Rame može postajati sve ukočenije, ali bol obično ne postaje sve teža. Mišići u ramenima mogu se malo iscrpiti jer se ne koriste. Ova faza traje od 4 do 12 mjeseci.

Treća faza

Treća faza je faza oporavka. U ovoj fazi osoba će postepeno povratiti pokret ramena. Bol će početi nestajati, ali može se povremeno ponavljati kako se krutost smanjuje.

Iako se puni pokret ramena možda neće vratiti, pacijent će moći obavljati još mnogo zadataka. Treća faza može trajati od 5 mjeseci do 3 ili 4 godine.

Uzroci ljepljivog kapsulita ramena

Ljepljivi kapsulitis ramena nastaje kada se fleksibilno tkivo oko ramenog zgloba zadeblja i nabubri. To se tkivo naziva kapsula.

Ljudsko rame je zglob u obliku kuglice u kojem se kraj gornjeg dijela nadlahtnice nalazi u utičnici škapule. Kapsula za rame u potpunosti se proteže kada je ruka podignuta iznad glave i visi dolje kao mala torbica kada je ruka spuštena.

U slučaju smrznutog ramena, vjeruje se da pruge ožiljnog tkiva nastaju unutar kapsule ramena, što uzrokuje da se zgušnjava, nabubri i smanji. To ostavlja manje prostora za potkoljenicu u zglobu i čini bilo kakav pokret ukočenim i bolnim..

Faktori rizika

Uzrok smrznutog ramena nije u potpunosti shvaćen. U nekim slučajevima možda nije moguće utvrditi uzrok. Međutim, postoji nekoliko faktora rizika koji povećavaju vjerojatnost razvoja ljepljivog kapsulita ramena..

Ozljeda ili operacija ramena

Zamrznuto rame može se razviti nakon ozljede ramena ili ruke, poput loma kosti ili nakon operacije ramena.

To može biti zbog činjenice da držanje ruke i ramena tijekom dugog razdoblja tijekom oporavka može dovesti do suženja ramenske kapsule uslijed upotrebe. Iz tog razloga, važno je ne zanemariti bolnu ozljedu područja ramena i uvijek vidjeti svog liječnika opće prakse..

Dijabetes

Ako imate dijabetes (dugotrajno stanje uzrokovano previše šećera u krvi), vjerojatnije je da ćete razviti to stanje. Točan razlog za to nije poznat. Ako imate dijabetes, vjerojatnije je da ćete:

  • pojava problema odjednom na oba ramena;
  • imaju teže simptome.

Procjenjuje se da oko trećina oboljelih od dijabetesa ima adhezivni kapsulitis.

Dodatne bolesti

Rizik od razvoja ljepljivog kapsulitisa ramena može se povećati u prisutnosti drugih stanja, uključujući:

  • srčana bolest kod koje je opskrba krvi blokirana ili prekinuta;
  • bolest pluća koja utječe na dišne ​​putove;
  • prekomjerno aktivna štitnjača (hipertireoza), kod koje štitna žlijezda u vratu proizvodi previše hormona (moćne kemikalije);
  • Parkinsonova bolest, kronično (dugotrajno) stanje koje utječe na način na koji mozak koordinira pokrete tijela, uključujući hodanje, govor i pisanje
  • moždani udar, kada je opskrba krvi u mozgu poremećena ili prekinuta;
  • Dupuytrenova kontraktura - stanje u kojem se prsti savijaju u dlanu zbog zadebljanja i skraćenja tkiva na dlanu.

Nepokretnost

Biti nepomičan (ne kretati se) tokom dužeg vremena također je faktor rizika za smrznuto rame. To se može dogoditi ako ste u bolnici, primjerice nakon moždanog udara ili prometne nesreće.

Dijagnostika

Obratite se svom liječniku ako mislite da možda imate ljepljivi kapsulitis za ramena ili ako imate bol u ramenu koji ograničava raspon pokreta ramena. Rani tretman smrznutog ramena može pomoći u sprečavanju dugotrajne ukočenosti i bolova u zglobovima.

Vaš će vas zdravstveni radnik pitati za znakove i izvršiti fizički pregled područja vašeg ramena.

simptomi

Liječnik će htjeti znati:

  • kada su se počeli simptomi, pogotovo ako se dogodio nakon incidenta, poput pada;
  • Bilo da bol čini nešto bolje ili gore, poput pokreta ili odmora
  • koliko je jaka bol;
  • postoje li neki drugi simptomi, poput boli u vratu;
  • kako simptomi utječu na svakodnevni život, kao što je rad;
  • imate bilo kakva druga zdravstvena stanja ili uzimate neke lijekove.

Sistematski pregled

Tijekom fizičkog pregleda, terapeut može testirati opseg pokreta tražeći da pomaknete ruku i rame koliko god je to moguće u svakom smjeru. Vaš liječnik vam također može pomoći da pomaknete ruku i rame. Iako može biti bolno, pomoći će im da utvrde koliko je stanje ozbiljno..

Liječnik također može izvršiti pritisak na dijelove ramena kako bi utvrdio gdje je bol najjača i što je uzrokuje..

Oni će također tražiti:

Daljnja ispitivanja

Pacijent će možda morati proći dodatne preglede kako bi isključio ostale bolesti. Na primjer, može se naručiti test krvi ako vaš zdravstveni radnik smatra da imate:

  • dijabetes. Smrznuto rame je češće kod oboljelih od dijabetesa;
  • polymyalgia rheumatica, stanje u kojem se upala tkiva zglobova uzrokuje simptome kao što su bol i ukočenost mišića.

Liječnik će također isključiti druge moguće uzroke simptoma, kao što su:

Ako je potrebno pregledati unutrašnjost ramenog zgloba kako biste isključili druge ozljede, može se uzeti rendgenski snimak ramena. Međutim, to je rijetko potrebno za potvrdu dijagnoze. Ali ako vam iznenada trebaju, možete proći kroz:

  • X-zraka, koji pomoću visokoenergetskog zračenja može pokazati nepravilnosti u kostima i određenim tjelesnim tkivima;
  • magnetska rezonanca (MRI), gdje se koristi snažno magnetsko polje i radio valovi za proizvodnju detaljnih slika unutar tijela.

Liječenje ljepljivim kapsulitisom ramena

Tretman za ljepljivi kapsulitis ramena varira ovisno o stupnju stanja i ozbiljnosti boli i ukočenosti. Cilj liječenja je da zglob ostane mobilan i ukočen dok rame zaraste..

Zamrznuto rame obično se razrijedi u roku od 18-24 mjeseca. Iako liječenje ne mora nužno ubrzati oporavak, može oporavak učiniti podnošljivijim..

Rana faza

Rano smrznuto rame najviše boli.

Ako ste u ranoj fazi bolesti, liječnik vam može preporučiti da izbjegavate pokrete koji povećavaju bol, poput istezanja ruke nad glavom. Međutim, nemojte se uopće prestati kretati..

Liječenje u ovoj fazi uglavnom je usmjereno na ublažavanje boli.

Lijekovi protiv bolova

Ako vas boli, mogu vam biti propisani lijekovi za ublažavanje bolova, poput paracetamola ili kombinacije paracetamola i kodeina. Neki lijekovi protiv bolova, poput paracetamola, dostupni su u ljekarnama bez recepta. Uvijek se pridržavajte uputa proizvođača da biste bili sigurni da je lijek pogodan za vas i da uzimate ispravnu dozu.

Ako se bol pogorša, liječnik vam može preporučiti ili propisati nesteroidni protuupalni lijek (NSAID). Uz ublažavanje boli, NSAID mogu pomoći u smanjenju oticanja u ramenskoj kapsuli. NSAID su najučinkovitiji kada se uzimaju redovito, a ne kada su simptomi najviše bolni.

Postoje i neke nuspojave povezane s nesteroidnim antibakterijskim lijekovima. Pogledajte informaciju o lijekovima za više informacija o mogućim nuspojavama.

Ne uzimajte NSAID ako imate:

Injekcije kortikosteroida

Ako imate težak slučaj smrznutog ramena, sredstva za ublažavanje bolova možda nisu dovoljna za kontrolu boli. Ako je to slučaj, vaš liječnik može vam propisati injekciju kortikosteroida u i oko ramenog zgloba..

Kortikosteroidi su lijekovi koji sadrže hormone (skupine moćnih kemikalija koje imaju širok spektar djelovanja na tijelo). Pomažu u smanjenju oteklina i bolova. Kortikosteroidi se mogu davati i pod lokalnom anestezijom (sredstva za ublažavanje bolova).

Injekcije kortikosteroida mogu pomoći ublažavanju boli i poboljšanju pokreta ramena. Međutim, injekcije ne mogu izliječiti stanje i simptomi će se postepeno vratiti. Injekcije kortikosteroida se također neće koristiti nakon što se bol ukloni s ramena i ostane samo ukočenost..

Previše injekcija kortikosteroida može oštetiti rame, pa se liječenje može obavljati samo 3 puta godišnje. Proći će najmanje 3-4 tjedna između injekcija.

Kasnije faze bolesti

Nakon početnog, bolnog stadija, ukočenost je glavni simptom ljepljivog kapsulita ramena. Tijekom tog vremena, liječnik vam može predložiti da počnete raditi vježbe za ramena, a on ili ona može vas uputiti na specijalistički tretman fizikalnom terapeutu (pružatelj zdravstvene zaštite koji obnavlja ili održava oštećenje pokreta i invalidnosti).

Vježbe na ramenima

Ako imate smrznuto rame, važno je održavati fleksibilnost ramenog zgloba redovitom, jednostavnom vježbom. Nekorištenje ramena može dovesti do gubitka mišića i smanjene krutosti. Stoga, ako možete, nastavite koristiti rame kao i obično..

Međutim, ako je rame jako ukočeno, vježba može biti bolna. Terapeut ili fizikalni terapeut može propisati određene vježbe koje možete raditi bez daljnjeg oštećenja ramena.

fizioterapija

Ako se upućuje na fizikalnog terapeuta, on će pomoći u održavanju pokretljivosti i fleksibilnosti ramena kroz niz terapija. Postupci poput:

  • masaža;
  • termoterapija pomoću toplih ili hladnih vrećica;
  • transkutana stimulacija električnih živaca.

Transkutana stimulacija električnog živca (TENS)

Transkutana stimulacija električnih živaca (TENS) vrsta je fizikalne terapije koja može pomoći u ublažavanju boli zbog adhezivnog kapsula ramena. Umiruje živčane završetke u leđnoj moždini koji kontroliraju bol tako da ih pacijent više ne osjeća..

kirurgija

Operacija za ljepljivi kapsulitis ramena je rijetko potrebna, ali može se naručiti ako drugi tretmani ne djeluju. Pacijenta mogu uputiti:

  • ortopedski kirurg specijaliziran za stanja koja utječu na kosti i mišiće;
  • reumatolog koji se specijalizirao za uvjete koji utječu na mišiće i zglobove.

Prognoza

Oporavak od ljepljivog kapsulita ramena može biti spor i simptomi mogu trajati nekoliko godina. Međutim, većina ljudi s ovim stanjem na kraju se vraća punom pokretu ramena..

prevencija

Ako imate bol u ramenima koji ograničava raspon pokreta, važno je vidjeti liječnika opće prakse. Rani tretman ljepljivog kapsulita ramena može pomoći u sprečavanju dugotrajne krutosti zglobova. Obavezno ispružite rame prije vježbanja i pokušajte održati dobro držanje.

Kapsulitis ramena: simptomi

Kapsulitis ramenog zgloba je bolest koja se očituje jakom boli u ramenu i ometa pacijentove pokrete. Ova bolest se javlja kroz pojavu upalnih procesa u ramenskoj kapsuli, što dovodi do spajanja nekih područja jedni s drugima..

Tako se u kapsuli formiraju adhezije ili ožiljci, što dovodi do oštrog smanjenja aktivnosti pokreta ramenog zgloba i, posljedično, do potpunog gubitka njegove aktivnosti.

Uzroci bolesti

Kapsulitis je vrlo popularna bolest koja se pojavljuje uglavnom kod žena u dobi od 40 do 60 godina, kao i kod osoba koje imaju dijabetes..

Sljedeći čimbenici smatraju se uzrocima kapsulitisa:

  • Ozljeda ili ozljeda ramena;
  • Metabolički poremećaji (dijabetes melitus);
  • Bolesti kralježnice (cervikalna i torakalna osteohondroza) mogu dovesti do razvoja kapsulitisa;
  • Kardiovaskularne bolesti;
  • Hormonski poremećaji koji narušavaju metabolizam (javlja se tijekom menopauze kod žena);
  • Bolest živčanog sustava;
  • Stvaranje stanica raka u tijelu;
  • Značajke rada;
  • Prisutnost drugih upala hrskavice ili zglobnog tkiva.

Vrste kapsulitisa

Cijelo razdoblje liječenja podijeljeno je u 2 tipa:

  • Posttraumatski kapsulitis ramenog zgloba - pojavljuje se nakon bilo kakve ozljede. To može biti puknuće ligamenata, prijelom ramenske kosti, a može se dogoditi i nakon operacije zgloba..
    Uz ovaj oblik, odmah dolazi do ograničenja pokretljivosti ne samo zgloba, već i okolnih tkiva. Ako slijedite tijek rehabilitacije, možete uspješno ukloniti ovu bolest..
  • Idiopatski ljepljivi kapsulitis nastaje kod dijabetes melitusa, bolesti živčanog sustava, organa cirkulacije krvi, kao i raka. S ovom se vrstom značajno smanjuje volumen kapsule ramenog zgloba.

Idiopatski izgled podijeljen je u nekoliko faza:

  1. Bolna faza - karakterizirana glavnim simptomom - duboka bolna bol koja se povećava oštrim i aktivnim pokretima ruku.
    Ova se bol javlja najčešće noću, remeti san i značajno smanjuje pokret ramenog zgloba. Trajanje ove faze je od 8 do 9 mjeseci..
  2. Faza vrha - pacijent osjeća lažno olakšanje, što je povezano s postupkom koji dovodi do fiksacije zgloba u potpunoj nepokretnosti. Mnogo je lakše pomicati ruku, ali sve veći pokreti bit će popraćeni bolom..
    Odnosno, pacijent će moći podići ruke u svim smjerovima, ali ako želi dignuti ruke više i intenzivnije, ne može se izbjeći oštra bol. Dok je u ovoj fazi, bolest se može zaustaviti i preći u fazu 3 ili može trajati mnogo godina.
    Ako ne poduzmete nikakve mjere, tada će pacijentu dugo vremena biti teško pomicati zglob ramena. S vremenom se navikne na ograničene pokrete ramena i možda neće primijetiti progresivnu bolest..
  3. Faza utapanja - uz kvalitetan tretman, ramenski zglob može steći iskusnu pokretljivost. Liječenje može trajati oko mjesec dana u blagom obliku, a u teškom obliku - do 3 godine.

Glavni simptomi

U osnovi, ova bolest se javlja iznenada, bez ikakvih prethodnih naznaka oštećenja.

Glavni simptomi su:

  • jaka, dugotrajna bol;
  • Poteškoće s pomicanjem ramena, posebno pri vježbanju ili radu s rukama.

Simptomi boli su trajni i zahtijevaju ublažavanje bolova poput tableta. S jakom boli, liječnik propisuje injekcije u zglob. Za ublažavanje jakih bolova koristi se blokada živca u blizini.

liječenje

Za liječenje kapsulitisa sastava ramena, lijekova i narodnih metoda, koriste se fizioterapijske vježbe, u naprednom stadiju potrebna je kirurška intervencija.

Koriste se i različiti postupci: poput masaže, kao i laserska, zvučna i magnetska terapija, ali oni ne jamče učinkovitost. Sve treba razmotriti pojedinačno, uzimajući u obzir stupanj oštećenja zglobova.

Postupak liječenja sastoji se od sljedećih radnji:

  1. Dijagnostika, u kojoj se rame pregledava i sondira, određuje veličinu zglobne šupljine. Da bi se postavila takva dijagnoza, od pacijenata se traži da vježbe rade samostalno, ali najčešće ne mogu izvoditi ni najosnovnije vježbe..
    Također, da biste preciznije odredili veličinu šupljine, upotrijebite:
  • Ultrazvučna dijagnostika;
  • Rendgenska dijagnostika;
  • MRI dijagnostika.
  1. Nakon dijagnoze, nekoliko tjedana propisan je poseban set fizičkih vježbi.
    Osim fizioterapijskih vježbi, propisana je fizioterapija i lijekovi, uključujući protuupalne, analgetske i nesteroidne antiseptičke lijekove.
  2. Ako je pacijent podvrgnut tečaju fizioterapije i liječenju lijekovima, ali to nije donijelo pozitivan rezultat, potrebna mu je kirurška intervencija koja će vratiti funkcionalnost zgloba ramena.

fizioterapija

Vježba se koristi i za liječenje kapsulitisa. Potrebno je vratiti spoj u prijašnju aktivnost. Potrebno je izvoditi jednostavne vježbe nekoliko puta svaki dan, mijenjajući opterećenje tijekom vremena, postupno ga povećavajući.

Evo nekoliko vježbi koje će vam pomoći da vratite pokretljivost ramena:

Vježba 1

Postanite ravno u početnom položaju, držeći štap u rukama. Lagano, dok izdahnete, podignite štap, pokušavajući što više povući spoj, a zatim ga spustite prema dolje. Ova vježba pomaže pri povlačenju i istezanju mišića ramenog pojasa..

Vježba 2

Stanite u početnom položaju, držeći štap ispred sebe. Na izdisaju lagano povucite rame unazad štapom u jednom smjeru i drugom, lagano se zadržavajući na krajnjoj točki.

Vježba br. 3

Stojeći u početnom položaju, spustite štap dolje i laganim pokretima njihanja pomaknite štap u stranu.

Vježba 4

Zauzmite početni položaj i podignite ruke uvis. Dok izdahnite, glatko spustite štap u jednom ili drugom smjeru.

Vježba 5

Zauzmite početni položaj, držeći štap ispred sebe. Na izdisaju glatko okrenite štap na strane, pokušavajući što više raditi s ramenskim zglobovima. Kompleks možete izvoditi ujutro ne više od 15 minuta tijekom 3 seta, naizmjenično svaku vježbu.

Vježba 6

Ovu vježbu morate izvoditi dok sjedite. Pokupite bučice i spustite ih dolje. Dok izdahnete, naizmjenično podižite ruke, savijene u laktovima, do razine ramena. Svi pokreti trebaju biti mekani i tekući. U slučaju akutne boli, promijenite raspon gibanja na minimum.

Vježba 7

Zauzmite početni položaj - sjednite. Spustite ruke s bućicama dolje, a zatim ih stavite ispred sebe. Lagano prebacite ruke prema unutra. Pokreti se trebaju izvoditi ne laktom, već ramenskim zglobovima. Morate pokušati barem malo prevrnuti ramena prema unutra. Vježbu možete ojačati podizanjem i spuštanjem ruku svaki put.

Vježba 8

Sjedite, stavite ruke u visinu ramena, dlanove dalje od vas. Dok izdahnete, lagano podignite bučice gore i naprijed pod kutom od 45 stupnjeva, pokušavajući povući ramena. Dok udišete, spustite ruke u početni položaj.

Sve ove vježbe morate izvoditi s minimalnom težinom bučice, jer one nisu snage. Takvi se pokreti moraju izvoditi ne manje od 15-20 minuta, ne više od jednog pristupa istodobno..

Vježba 9

Stojeći ravno, trebate podići i spustiti ramena, a zatim ih možete okretati naprijed-natrag.

Vježba 10

Stojeći ravno, pokušajte spojiti lopatice zajedno, tj. Povucite ramena natrag.

Vježba 11

Zauzmite početni položaj, stavite ruke na ramena i kružnim rotacijama pomaknite ramena prema naprijed i natrag.

Liječenje narodnim metodama

Mnogi tvrde da kapsulitis ramena možete izliječiti narodnim lijekovima. Na primjer, možete napraviti komprese za noć s medom, kao i uzeti kupke pomoću dekocije borovih čestica..

Međutim, sve to može samo ugasiti bol za kratko vrijeme, a za potpuni oporavak samo trebate konzultirati iskusnog liječnika koji će vam propisati ispravan i učinkovit tretman bolesti.

komplikacije

  • jaka bol;
  • s vremenom može doći do potpune fiksacije zgloba u potpunoj nepokretnosti;
  • nakon toga ruka će prestati obavljati svoje funkcije.

Stoga će kvalitetna rana dijagnoza i liječenje izbjeći komplikacije i značajno uštedjeti proračun..

prevencija

Da biste spriječili bolest kapsulitis ramenog zgloba, morate se pridržavati sljedećih mjera opreza:

  • Izbjegavajte nejednaka opterećenja na ramenu i kralježnici;
  • Pazite na situacije koje bi mogle dovesti do ozljeda;
  • Ako se pronađu simptomi, potražite pomoć stručnjaka. Provest će kvalitetnu dijagnostiku i propisati potreban tretman.

Trajanje bolesti

Ova bolest traje od jedne do četiri godine, a kod nekih ljudi ruka ne može normalno funkcionirati cijeli život, ali kvalitetnim provođenjem konzervativnih metoda jamči dobru prognozu i obično dovodi do brzog oporavka ramenog zgloba.

Dakle, kapsulitis ramenog zgloba vrlo je "štetna" bolest koja zahtijeva kvalitetno i učinkovito liječenje. Dijagnosticiranje i poduzimanje potrebnih mjera pomoći će vam da se riješite te bolesti, a razboritost i oprez uopće neće dopustiti ovu bolest.

Ljepljivi kapsulitis (smrznuto rame)

Ljepljivi kapsulitis je lezija kapsule ramenog zgloba, praćena značajnim ograničenjem pokreta. Sam spoj nije uključen u proces. Bolest se odvija u fazama: prvo se javlja bol, zatim - ograničenje pokreta, nakon čega se postupno obnavljaju funkcije udova. Oporavak nastupa nakon 1,5-4 godine od trenutka pojavljivanja prvih simptoma. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, podataka o pritužbama i fizikalnim pregledima, instrumentalne i laboratorijske tehnike propisane su za isključenje drugih patologija. Konzervativno liječenje: terapija lijekovima, istezanje zglobne kapsule, ograničavanje i zatim povećanje opterećenja.

ICD-10

Opće informacije

Ljepljivi kapsulitis je bolest koja uzrokuje tešku disfunkciju udova i uzrokuje dugotrajnu invalidnost, ali ima povoljnu prognozu i završava oporavkom. Dijagnosticira se u oko 2% stanovništva. Obično se javlja u dobi od 50-70 godina, žene pate 3-5 puta češće od muškaraca. Jednako često utječe na dominantnu i ne-dominantnu ruku. U 7-10% bolesnika proces lijepljenja je bilateralno, simptomi u području drugog ramena pojavljuju se u razdoblju od nekoliko mjeseci do nekoliko godina nakon početka bolesti.

Razlozi

Uzroci ljepljivog kapsulitisa još nisu utvrđeni. Istraživači vjeruju da bolest izaziva trofični poremećaj uzrokovan oštećenom živčanom regulacijom. Stručnjaci sugeriraju da je bolest etiološki povezana s patologijama koje nastaju na pozadini distrofije refleksnog tkiva, osobito Zudeckovom sindromu, koji se često razvija istovremeno s kapsulitisom (sindrom šake i ramena).

Ljepljivi kapsulitis može se formirati sam ili potaknuti drugim bolestima. Uvjeti koji su najčešće povezani s fibrozom kapsule uključuju:

Najčešći uzrok sekundarnog adhezijskog procesa je dijabetes melitus tipa II - bolest se utvrđuje kod svakog trećeg dijabetičara. Podaci istraživanja nisu potkrijepljeni vezom između kapsulitisa i tendonitisa (najčešće patologije koja uzrokuje bol u ramenima).

patogeneza

Gruba disfunkcija ramenog zgloba u bolesnika s adhezivnim kapsulitisom je zbog izražene fibroze kapsule i smanjenja zglobne šupljine. U ranim fazama dolazi do umjerene upale, mijenja se sastav tkiva. Upalni proces i restrukturiranje kapsule popraćeni su bolom. Postupno se zglobna membrana "komprimira", njeni se dijelovi lijepe.

Donji volvulus potpuno se uklonio. Volumen tekućine koja se može ubrizgati u zglobnu šupljinu smanjuje se s 25-30 na 5-10 ml. U ovoj fazi nema znakova upale. U biopsiji je određen veliki broj fibroblasta i zrelog vlaknastog tkiva. U području kapsule i sinovijuma pojavljuju se područja zadebljanja.

Klasifikacija

Za ljepljivi kapsulitis karakterističan je izražen postupni tijek s faznom promjenom simptoma. U modernoj ortopediji postoje tri faze bolesti:

  • Bolno. Traje 3 do 12 mjeseci. Prati je sindrom boli i postupno smanjenje raspona kretanja.
  • Mrtvačka ukočenost. Trajanje je približno jednako prethodnoj fazi. Bolovi se smanjuju i nestaju, pokreti su oštro ograničeni.
  • Odmrzavanje. Trajanje je 1-2 godine. Kretanja se postupno obnavljaju, iako u nekim slučajevima ne dosežu volumen koji je bio prije početka bolesti.

Trajanje svake faze i ukupno trajanje kapsulita određuju se mnogim faktorima, uključujući početak liječenja, prisutnost popratnih patologija itd. Obično su vremenski intervali tijekom kojih svaka faza traje proporcionalni jedni drugima. Ako je bolna faza trajala dugo - krutost i otapanje također će biti duga.

Simptomi ljepljivog kapsulitisa

Bol se pojavljuje bez vidljivog razloga, rjeđe nakon preopterećenja ili manje ozljede. Postupno se nakupljaju tijekom 1-3 tjedna, a zatim počinju uznemiravati noću. Pacijent se probudi od boli, ne može spavati na zahvaćenoj strani. U pozadini sindroma boli, pokretnost je ograničena, štoviše, ne odmah u svim smjerovima, već određenim redoslijedom.

Prvo, opseg pokreta smanjuje se kada je ruka okrenuta prema van. Istovremeno, ali u manjoj mjeri, otmica je ograničena. Tada nastaju problemi s rotacijom ramena prema unutra. Uočene su poteškoće u obavljanju običnih kućanskih poslova - jelu, pranju, češanju, oblačenju i svlačenju, okretanju ključa u ključanici. Nakon nekoliko mjeseci, zglob je gotovo potpuno blokiran..

Sindrom boli traje i ponekad se kombinira s oticanjem i oslabljenom pokretljivošću distalnih ekstremiteta (ruku i zgloba). Iscrpljujuća bol i invaliditet potiču pacijente da potraže medicinsku pomoć, međutim, dijagnoza adhezivnog kapsulitisa često je teška zbog nedostatka patognomoloških simptoma.

U fazi rigoroznog mortisa bol se postupno smanjuje, praktički nestaje u mirovanju i pojavljuje se samo pri pokušaju pomicanja u ramenom zglobu. Kretanje je još uvijek jako ograničeno. Izgubljena je sposobnost za rad. U prosjeku, nakon 7-8 mjeseci, raspon gibanja se počinje postepeno povećavati, proces se nastavlja u fazi odmrzavanja do potpunog ili gotovo potpunog oporavka.

komplikacije

Unatoč izraženim kliničkim simptomima koji uzrokuju privremenu invalidnost, ljepljivi kapsulitis djeluje povoljno i ne izaziva komplikacije. Negativne posljedice moguće su nepravilnim liječenjem ili neizvjesnošću pacijenta o ishodu bolesti. Predugo ili stalno imobilizacija potencira nedovoljan oporavak funkcija i razvoj krutosti. Gubitak radne sposobnosti s nejasnim izgledima izaziva razvoj neurotičnih poremećaja.

Dijagnostika

Dijagnozu postavljaju liječnici ortoped ili reumatolozi. Dijagnoza se temelji na anamnestičkim podacima i rezultatima fizikalnog pregleda. Jedina informativno instrumentalna metoda je artrografija, ali u kliničkoj se praksi gotovo nikada ne koristi zbog svoje invazivnosti i dovoljne količine kliničkih informacija. Uzimajući u obzir fazu, objektivno ispitivanje otkriva:

  • 1. faza. Deltoidni mišić na zahvaćenoj strani smanjuje se u volumenu. Pri palpaciji određuje se difuzna bol u području ramenog zgloba. Aktivni i pasivni pokreti podjednako su ograničeni - ova značajka omogućuje vam razlikovanje ljepljivog kapsulitisa s drugim patologijama sa sličnim simptomima.
  • Faza 2. Hipotrofija mišića postaje izraženija. Pasivni i aktivni pokreti ograničeni su na isti način, ali sada - zbog mehaničke prepreke. Bol je odsutna ili blaga.
  • 3 faza. Stupanj obnove funkcije zgloba značajno varira s vremenom proteklim od početka faze. Dijagnoza se potvrđuje na temelju karakteristične anamneze, pacijent izvještava da je rame u početku bilo bolno, zatim se nije pomaknulo, sada se "razvija".

Ljepljivi kapsulitis razlikuje se od artritisa, polimijalgije reumatike, kondromatoze, aseptične nekroze glave ramena, Milwaukeejevog sindroma i zloćudnog tumora. Tijekom diferencijalne dijagnoze propisuje se analiza za C-reaktivni protein, određuje se ESR i vrši se rendgenski snimak. Prema laboratorijskim istraživanjima, nema promjena, osteoporoza se može otkriti na radiografima s produljenim tijekom.

Liječenje ljepljivim kapsulitisom

Liječenje se provodi ambulantno, određeno stadijom patologije. Važan dio terapije je formiranje pacijentovog povjerenja u uspješan ishod, čime se izbjegava razvoj neurotičnih poremećaja. Terapijske mjere za primarne i sekundarne oblike adhezijskog procesa su identične, jedina razlika je ograničenje unosa hormonskih sredstava kod šećerne bolesti.

Liječenje faze boli

Glavni cilj liječenja adhezivnog kapsulitisa u ovom razdoblju je smanjenje boli. Liječenje uključuje lijekove i mjere koje nisu lijekovi:

  • Zaštitni način rada. Ograničite opterećenje na zglobu ramena. Imobilizacija se koristi u doziranju kako bi se spriječio razvoj krutosti. U slučaju intenzivnih bolova, preporučuje se koristiti zavoj od šala ne više od nekoliko sati dnevno.
  • NSAR. Nesteroidni lijekovi propisani su u tabletama u dnevnoj dozi ne većoj od 200 mg. Trajanje prijema i doza određuju se uzimajući u obzir ozbiljnost i trajanje sindroma boli. Lijek izbora je aceklofenak, koji se bolje podnosi od ostalih lijekova iz ove skupine i ne nakuplja se u tijelu, što je važno kod liječenja starijih osoba.
  • Hormonska sredstva. Intraartikularna blokada glukokortikoidima provodi se što je ranije moguće, jer to omogućava skraćenje trajanja bolne faze kapsulitisa. Ako se bol nastavi, postupak se ponavlja nakon 2-3 tjedna. Tijek liječenja uključuje ne više od 3 bloka.

Uz neučinkovitost nabrojanih metoda ili nemogućnost primjene hormonalnih lijekova u bolesnika sa šećernom bolešću koriste se intraartikularne injekcije lijekova na bazi hijaluronske kiseline, provode se supraskapularni živčani blokovi. Fizioterapijske metode obično nisu indicirane za bolesnike s adhezivnim kapsulitisom zbog nedovoljnog učinka. Možda je imenovanje elektroforeze novokainom za smanjenje boli.

Tretman u fazama rigoroznosti i otapanja

Nakon smanjenja intenziteta sindroma boli, zaštitni režim i terapija lijekovima se otkazuju. Glavni naglasak stavlja se na intenzivan razvoj i istezanje zglobne kapsule. Pacijenta podučavaju vježbe koje se izvode više mjeseci. Za dozirano istezanje koristite posebne simulatore.

Ispravljanje se rijetko izvodi; indikacija za aktivnu kiruršku mobilizaciju je izostanak povećanja raspona pokreta šest mjeseci ili više nakon početka druge faze adhezijskog procesa, ako pacijent želi ubrzati oporavak. Ponekad se djelomična mobilizacija provodi pomoću artroskopske opreme. Artroskopska sinovektomija moguća je zbog simptoma sinovitisa.

Prognoza i prevencija

Prognoza adhezivnog kapsulitisa je povoljna, nakon završetka faze odmrzavanja kod polovice bolesnika pokreti se obnavljaju u potpunosti. U drugoj polovici bolesnika, ishod je neznatno ograničenje funkcije, što ne utječe na sposobnost rada i samovolje. Preventivne mjere nisu razvijene zbog nejasne etiologije bolesti.


Za Više Informacija O Bursitis

Ljepljivi kapsulitis ramenog zgloba često se razvija zbog različitih poremećaja i bolestiProvocirajući čimbenici su